La loi du 27 juillet 1999 portant création de la couverture maladie universelle (CMU) représente une étape importante pour améliorer l’accès aux soins des personnes les plus démunies.
Au 31 décembre 2001, 4 604 586 personnes, soit 7,7% de la population française, étaient bénéficiaires de la CMU leur donnant droit à l’assurance maladie de base, à une protection complémentaire gratuite (dispensant du forfait hospitalier et des frais restant habituellement à la charge de l’assuré), à un accès à des soins dentaires et optiques dans des limites fixées par arrêté ministériel. Elles sont en outre dispensées de l’avance des frais (tiers payant). Pour les pouvoirs publics et les associations, il reste encore des personnes bénéficiaires potentielles : elles n’ont pas ouvert leurs droits, ou ne les ont pas renouvelés faute d’information sur ce renouvellement.
La question du seuil. Pour accorder le bénéfice de la CMU, la loi prévoit un plafond de ressources fixé par décret. Ce plafond est actuellement de 562 euros par mois pour une personne seule. Il reste inférieur de quelques euros au montant de l’allocation adulte handicapé (AAH) et de l’allocation solidarité vieillesse (ASV) et exclut ainsi les adultes handicapés et les personnes âgées à faibles revenus. Toutes les demandes formulées pour élever ce seuil de façon à inclure ces personnes ( mais sans en faire une mesure catégorielle) ont été vaines, la réponse étant que la mesure serait trop coûteuse en raison du nombre de bénéficiaires potentiels.
Néanmoins, pour lutter contre cet effet de seuil, Elisabeth Guigou a annoncé en novembre 2001 une aide à la mutualisation pour les personnes dont les ressources n’excèdent pas de plus de 10% le plafond. Cette aide à la mutualisation n’est pas une mesure législative. Elle est une mesure d’aide sociale prise au niveau départemental, financée par les crédits d’action sanitaire et sociale, avec le risque d’inégalités entre les départements alors qu’un des objectifs importants de la loi était de lutter contre ces inégalités. Il s’ensuit une régression par rapport au droit et un retour vers l’aide sociale. Autre mesure annoncée : l’octroi du tiers payant pendant un an pour tous les sortants de la CMU, mesure actuellement impossible à appliquer pour les caisses.
Les associations regroupées dans le réseau Alerte et le groupe de suivi CMU du Conseil national des politiques de lutte contre l’exclusion (CNLE) ont depuis le début demandé que le seuil ne soit pas inférieur au seuil de pauvreté et que la loi prévoie une aide dégressive à la mutualisation pour les personnes entre le seuil de pauvreté et le SMIC.
L’implication des professionnels de santé. De nombreux professionnels (médecins, pharmaciens, dentistes…) ne se sont pas pleinement engagés dans la mise en œuvre de la CMU : refus ou délais décourageants pour recevoir les bénéficiaires. Ils invoquent les retards de remboursement de leurs honoraires. Par ailleurs, le corps médical, attaché au paiement à l’acte, continue à refuser le tiers payant généralisé.
Le rapport d’évaluation sur la mise en œuvre de la CMU, établi à la demande du ministère par Yves Carcenac (IGAS), relate que les exigences de certains bénéficiaires de la CMU indisposeraient certains professionnels de santé et demande une formation… des bénéficiaires ! Ne faudrait-il pas plutôt former les professionnels de santé à une meilleure connaissance du vécu des personnes démunies ?
L’implication des organismes complémentaires. Selon la loi, les bénéficiaires de la CMU peuvent choisir de faire gérer leur assurance complémentaire gratuite, soit par les caisses d’assurance maladie, soit par un organisme complémentaire ( OC) sur une liste de mutuelles, sociétés d’assurance et caisses de prévoyance agréée par la préfecture…
Actuellement, 13,4% des bénéficiaires ont choisi un OC, avec des disparités régionales : 8,3% en Alsace et 27,6% en Bretagne, par exemple.
Ces pourcentages plutôt décevants résultent d’un certain nombre de circonstances d’ordre administratif. Il faut souhaiter qu’avec une meilleure information, davantage de personnes choisissent d’adhérer à une mutuelle. Cette adhésion les rapprocherait du droit commun, avec l’avantage supplémentaire, si elles sortent de la CMU, de bénéficier d’une prolongation de protection pendant un an, avec les mêmes garanties que la CMU au tarif de 229 euros par an.
Les questions administratives. Un des points fortement positif est le très gros effort fait par les caisses pour accueillir les bénéficiaires. Il s’en est suivi une modification des mentalités.
Mais de nombreuses difficultés persistent (tracasseries administratives). Les plus importantes concernent les personnes qui ont besoin d’une domiciliation, n’ayant pas de domicile fixe. Les centres communaux d’action sociale (CCAS) doivent assumer cette tâche, mais beaucoup d’entre eux refusent. Les associations sont débordées. Dans certains départements, la situation est totalement bloquée.
Les soins dentaires. Les bénéficiaires de la CMU trouvent difficilement un dentiste qui accepte de les recevoir. Les personnes ayant besoin de soins ne peuvent pas recourir au secteur hospitalier qui ne fait pratiquement pas de soins. Les rares dispensaires sont débordés.
L’aide médicale d’Etat (AME) est réservée aux étrangers en situation irrégulière. Il est difficile de connaître le nombre de ceux qui la perçoivent. Beaucoup trop de bénéficiaires potentiels n’ont pas de droits ouverts (ils seraient de 70 à 80%) : manque d’information, difficultés administratives ( limitation du nombre de caisses ouvrant les droits, délais très importants, demandes jugées abusives…) et peur ! En effet, présenter un titre d’AME signe que l’on est en situation irrégulière. Il serait préférable que la CMU soit ouverte à tous, réguliers ou irréguliers, pour éviter les discriminations dans l’accès aux soins.