Un enseignement sur l’exclusion pendant les études médicales ?

Philippe Foucras

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Philippe Foucras, « Un enseignement sur l’exclusion pendant les études médicales ? », Revue Quart Monde [Online], 184 | 2002/4, Online since 24 February 2020, connection on 06 February 2023. URL : https://www.revue-quartmonde.org/2476

Des obstacles majeurs ont été levés pour l’accès aux soins des populations défavorisées avec la Couverture maladie universelle (CMU). La formation des professionnels de santé devient donc aujourd’hui prioritaire pour continuer à avancer.

Peut-on s’interroger sur la légitimité d’un enseignement relatif aux réalités de l’exclusion dans le cursus des études des médecins et des futurs soignants ?1 Ceux-ci ne sont-ils pas formés « naturellement » à la prise en charge de tous sans discrimination ? Le serment d’Hippocrate n’est-il pas garant de cet engagement à soigner « l’indigent » comme tout le monde ?

Les médecins dans l’histoire ont d’ailleurs souvent été les premiers, parfois les seuls, à révéler les conditions faites aux plus pauvres. Ainsi celles des ouvriers du textile à Lille, rapportées dès 1820 par le Docteur Villermé, ont été à l’origine des premières lois sur le travail. Plus proches de nous, les dispensaires gratuits, les structures de type « Baudelaire »2, le SAMU social (service d’aide médicale d’urgence) ont été initiés par des médecins. On pourrait multiplier les exemples.

Il semble bien que les médecins aient toujours été et restent les garants de la dignité de tout homme souffrant. Ainsi la cause paraît entendue.

Pourtant dans la nouvelle réforme des études médicales, un module est consacré à la santé des populations en précarité. Des diplômes inter universitaires « santé et précarité » se créent depuis quelques années dans certains centres hospitalo-universitaires. L’Ordre des médecins lui-même insiste sur la nécessité d’une formation des médecins à la prise en charge des populations exclues3. Certains médecins arrivent à la conclusion qu’une formation spécifique est indispensable. Deux raisons principales semblent plaider en faveur de cet enseignement.

La question des inégalités sociales de santé

Il s'agit d'une connaissance ancienne et universelle : il est plus difficile d’être en bonne santé pauvre que riche. De nombreuses études ont mis en évidence les disparités sociales de santé dans l’ensemble des pays.

Dès 1820, Villermé montre que la mortalité diminue avec l’augmentation des salaires des ouvriers. Ce n’est que récemment en France qu’une « somme » sur le sujet a été publiée4. Il était temps. Cet ouvrage met en évidence le gradient de morbi-mortalité en fonction du niveau socio-économique et culturel de la population, mais il révèle également le retard de la France par rapport à la quasi-totalité des autres pays européens, y compris ceux de l’Europe du Sud, où une prise de conscience plus précoce a permis de développer des politiques adaptées.

On le sait maintenant : à offre de soins égale, ce qui détermine l’état de santé c’est le niveau socio-économique et culturel. Le soignant doit intégrer pleinement cette dimension dans sa pratique. Elle doit lui être transmise durant ses études.

D’un point de vue de santé publique, l’amélioration de la santé de la population obligera de plus en plus à des actions prioritaires vers ses couches les plus défavorisées. Ce constat sera d’autant plus déterminant dans les décennies à venir que l’accélération des progrès de la médecine rapproche l’espérance de vie humaine de ses limites génétiques.

Le système sanitaire français perd donc progressivement son efficacité au fur et à mesure que l’on descend dans l’échelle sociale. Bien que les études fiables soient particulièrement rares, du fait entre autres de la difficulté à identifier de façon statistique les plus exclus, on peut craindre, en extrapolant, qu’en bas de cette échelle, le système de santé ne serve plus qu’à maintenir cette population dans un état de simple survie.

Parmi ma clientèle située à Roubaix (Nord) où 56% des patients sont bénéficiaires de la Couverture maladie universelle (CMU), l’âge moyen du décès, début 2001, est de cinquante-sept ans, 80 % des décès étant liés à l’alcool ou au tabac. Cinquante-sept ans, c’est environ l’espérance de vie au Cambodge, en Erythrée ou au Soudan, avec une mortalité infantile et périnatale bien supérieure !

Cette incapacité du système de soins à prendre en charge de manière identique l’ensemble de la population doit conduire à instaurer de nouvelles stratégies sanitaires et sociales où l’enseignement a sa place. Il faut former les professionnels pour agir préférentiellement en direction des populations les plus en difficulté, car les plus malades. Pour cela ils doivent connaître les mécanismes et réalités qui font que ces populations accèdent si mal au système de soins. Ils doivent prendre conscience des mécanismes humains, culturels, psychologiques (dont ils sont eux-mêmes parfois les acteurs) qui les empêchent de soigner tout le monde de façon égale et de réaliser ainsi leurs objectifs éthique et déontologique. Il faut enfin que, forts de cette connaissance nouvelle, ils élaborent de nouvelles stratégies de soins tenant compte des réalités de vie et des efforts de ces populations.

La question éthique et déontologique

Cette réalité qui fait que les plus pauvres sont aussi les moins bien portants doit pousser les acteurs du système de soins à s’interroger. Que signifient pour nous, soignants, ces disparités alors que nous prétendons soigner tout le monde sans discrimination ? Malgré notre bonne volonté, malgré la spécificité de notre pratique et de nos engagements, nous ne faisons pas mieux que le reste de la société. Plus nous descendons dans l’échelle sociale, plus nous nous éloignons de cet objectif éthique majeur.

Les problèmes posés par les milieux les plus défavorisés sont transversaux : chaque profession, chaque spécialité, voire chaque pathologie sont concernées par les questions que pose la prise en charge des plus pauvres. Soigner un patient diabétique requiert une formation particulière. Quand ce même patient est à la rue ou a des difficultés d’expression ou de compréhension ou n’a pas de couverture sociale, on se trouve devant des difficultés supplémentaires qui justifient une formation complémentaire. Cet exemple peut être généralisé à l’ensemble des pathologies, même les plus banales. La précarité complique tout.

Il se peut même que les difficultés soient telles que l’on n’arrive pas du tout à soigner le patient. Une situation d’échec est toujours très mal vécue. D'abord parce que l’on n’aime pas l’échec en général, ensuite parce que celui-ci est d’autant plus inacceptable que l’immense majorité de la population est, pour une pathologie donnée, prise en charge correctement. Un facteur aggravant de ce malaise est qu’il s’agit de médecins qui, tous, plus ou moins consciemment, ont une certaine idée de leur fonction, assez élevée en général. L’échec leur est donc particulièrement intolérable, peut-être plus qu’à d’autres professions.

La conséquence logique apparaît alors : si on ne réussit pas à soigner tel patient, ce n’est pas par incompétence, c’est parce qu’il ne veut pas, qu’il n’a pas envie, etc. On risque alors de remettre en question, pour les plus pauvres, l’essence même du pari éthique à l’origine du choix d’être soignant : l’homme désire une « vie bonne avec et pour les autres »5, et la santé est un des outils majeurs pour cet objectif. Ainsi la confrontation à l’échec peut amener à penser que des hommes pourraient « choisir » de ne pas vouloir cette « vie bonne », et donc préférer rester malade ou en mauvaise santé.

Le pari humain que je fais en tant que soignant est exactement l’inverse : aucun humain, en toute conscience et en toute liberté, ne veut son malheur ou être en mauvaise santé. Si ce pari est le bon, la question qu’il faut se poser devient : qu’est ce qui fait, dans sa vie, dans son histoire, que tel homme peut être empêché de choisir cette « vie bonne », et va parfois même jusqu’à donner l’impression, voire jusqu’à dire et peut-être même penser, qu’il la refuse ?

C’est cette dimension humaine, éthique, déjà connue mais peut-être abordée ainsi de façon nouvelle qu’il importe de transmettre aux futurs soignants. La rencontre soignante des plus pauvres ouvre pleinement à cette dimension. Ainsi il ne peut y avoir de démarche éthique valable et validée si elle n’est pas confrontée au défi de la rencontre du plus souffrant.

A la lumière de ces propos, quelques pistes de formation et de recherche peuvent ainsi être proposées pour un enseignement sur l’exclusion en faculté de médecine :

- formation épidémiologique et statistique mettant en évidence les déterminants socio-économiques et culturels de l’état de santé des populations ;

- formation aux réalités de vie des populations les plus précaires ;

- formation à la reconnaissance et à la prise en compte des efforts de ces populations, parfois maladroits, souvent inadaptés, rarement efficaces, mais toujours réels, pour avancer dans la conquête d’une santé meilleure pour une vie bonne ;

- formation et compréhension des facteurs humains, psychologiques et culturels qui nous mettent en échec dans la prise en charge de cette population ;

- formation à des stratégies de soins et à des attitudes intégrant ces réalités ;

- formation à un nouveau regard éthique et humaniste.

L’ouvrage est vaste mais il nous semble en valoir la peine.

Histoires médicales

La misère met en état de choc et rend les rencontres problématiques voire conflictuelles

En cette soirée de fin août, quelques jours avant la rentrée des classes, Madame C. et ses trois enfants sont en état de choc6 . Je les découvre tous les quatre, effondrés, en larmes, assis dans la salle à manger de la voisine qui leur a offert un verre d’orangeade. Les pompiers viennent de partir de leur maison. Ils laissent un logement calciné, inondé. Ce qui reste des meubles et des achats de la rentrée scolaire a été jeté par la fenêtre par les pompiers et gît dans la rue sous le regard silencieux des voisins. Seul reste dans la maison Monsieur C. qui n’a pas voulu sortir de chez lui, qui hurle et gesticule devant les policiers qu’il est chez lui et qu’il a bien le droit d’y faire ce qu’il veut.

Deux heures plus tôt j’étais passé, après l’appel pressant de Madame C. : « Venez vite, mon mari n’en peut plus. Il va tout casser ! »

Monsieur C. n’en peut plus de honte et d’humiliation, assis toute la journée dans son fauteuil à regarder par la fenêtre les gens et la vie qui passent sans lui. Alors quand les calmants ne suffisent plus, l’alcool prend le relais. La violence s’extériorise.

A quarante-cinq ans son corps est déjà épuisé : le tabac a fait que tout effort prolongé est devenu impossible. Or il n’a que son corps et ses mains pour montrer son existence au monde. La conscience de son inutilité, pour lui, pour sa famille, pour le monde, le submerge parfois, de plus en plus souvent.

Pendant près d’une heure, j’ai parlé, j’ai écouté, j’ai crié aussi. Pour que ça s’arrête, pour qu’il recommence à se battre, à lutter pour vivre. Mais ce soir-là Monsieur C. était en état de choc. La rencontre n’était plus possible.

Neuf heures du soir. La famille est relogée en urgence dans un foyer d’hébergement. Monsieur C., menotté, est emmené à l’hôpital dans le fourgon de police. Petit à petit, les badauds s’égayent. « Vraiment irrécupérables », lance l’un d’eux. Décidément ce soir-là, la rencontre avec les autres hommes n’était pas possible.

La misère est un état d’échec d’abord pour la population, puis pour les professionnels

Je ne revois plus Monsieur T. Pendant plusieurs années, je l’ai pourtant suivi régulièrement. Je peux même dire que nous avions fait du chemin ensemble. Il y a longtemps Monsieur T. a perdu des doigts dans un accident de travail. Progressivement, les douleurs au niveau des moignons sont devenues intolérables. Monsieur T. n’a plus pu travailler ou plutôt n’était plus en état de chercher du travail.

La mise en arrêt de travail, du fait de l’accident, lui a permis de toucher des indemnités journalières substantielles. Mais le médecin-conseil ne voulait pas reconnaître la rechute, pourtant évidente : il a fallu aller en expertise.

Médicaments et interventions chirurgicales n’ont pas réussi à le soulager. Dans les moments les plus terribles, seul l’alcool permettait un répit, mais alors la vie n’était plus possible à la maison. Madame T. et ses deux filles sont parties le lendemain du baptême des enfants : Monsieur T. était déjà ivre à la messe. C’était trop.

J’avais réussi à obtenir un rendez-vous au centre anti-douleur de la région. Devant l’affluence des demandes, le rendez-vous ne peut être accordé que sur courrier du médecin traitant. J’avais écrit. Une longue lettre. Trois à quatre mois de délai sont nécessaires. Au bout de trois mois, sans nouvelles, je téléphone. La lettre est perdue : « Vous comprenez, le courrier ça se perd, refaites une lettre. » - « Si vous ne me donnez pas de rendez-vous maintenant, avais-je répondu, demain matin je fais un sit-in devant votre service jusqu’à ce que je l’obtienne. » Rendez-vous est donné dans deux semaines. Un mois après, sans nouvelles, je téléphone : « Ce monsieur n’est pas venu », me répond-on. C’était le lendemain du départ de sa famille !

Monsieur T. finit par être reçu à la consultation anti-douleur. L’implantation d’un appareil de neurostimulation est envisagée. En attendant, on lui prescrit un appareillage externe qui le soulage un peu, mais avec des fils sur la main il dit qu’il ne peut pas travailler, d’ailleurs il explique qu’on a récemment refusé de l’embaucher pour cette raison.

Selon les termes du courrier du médecin, Monsieur T. sera convoqué « prochainement » pour être opéré.

Entre-temps la sécurité sociale s’impatiente : après une rencontre avec le médecin-conseil on tombe d’accord pour maintenir l’arrêt, et donc les indemnités, jusqu’à la réussite de l’implantation. Monsieur T. dit qu’il est d’accord, puisque, selon lui, un patron attend qu’il soit opéré pour l’embaucher.

Plus de six mois après, je retéléphone pour savoir ce que signifie « prochainement ». On m’explique que les crédits de l’année pour ce genre d’opération sont épuisés. On attend une possible rallonge. Monsieur T. est sur la liste d’attente. On me dit d’écrire pour que Monsieur T. soit prioritaire. J’écris. Monsieur T. est prioritaire. Cinq mois plus tard, Monsieur T. est implanté. Un mois d’hospitalisation pendant lequel il ne reçoit que la visite de son médecin traitant. Pourtant, le moral est bon, il n’a presque plus mal. Monsieur T. ne boit plus. En février 1999, lors de la dernière consultation, je rappelle à Monsieur T. que l’arrêt de travail va cesser puisque maintenant tout va bien ou presque.

Monsieur T. n’est plus venu.

Quelques semaines plus tard le médecin de la sécurité sociale m’apprend qu’il a été prolongé par un autre médecin. Monsieur T. a été convoqué à la sécurité sociale mais il ne s’est pas présenté...

Depuis, quand je croise Monsieur T. dans la rue, il change de trottoir.

La misère nous place dans des situations éthiques parfois dramatiques. Assumer à la place des personnes les plus défavorisées leurs obligations, c’est les maintenir dans la misère. Ne pas le faire, c’est parfois risquer leur vie.

C’est l’histoire de Monsieur A. Je n’en dormais plus. Le diabète de ce jeune père de famille avait pris des proportions importantes. D’abord latent, il s’était révélé à cause d’une alcoolisation intense, puis petit à petit s’était autonomisé. L’alcool et le diabète faisaient qu’il se plaignait de plus en plus de douleurs dans les jambes. Je lui proposais chaque semaine de se soigner, mais il n’y arrivait pas.

Dans ce contexte, je ne voyais pas comment faire le bilan en ville. Seule une hospitalisation paraissait envisageable, mais il la refusait catégoriquement. « Je ne peux pas laisser ma famille seule et de toute façon je n’arriverai pas à rester. » J’étais vraiment perdu. Débuter un traitement à domicile, comme ça, ne me paraissait pas juste, malgré sa nécessité de plus en plus évidente. A mes yeux cela paraissait un pis-aller, une façon de faire qui serait de toute façon médiocre. Je persistais à rêver d’une prise en charge normale, de qualité.

Un jour un confrère m’a dit : « Soigne-le, ne le laisse pas souffrir ainsi, c’est trop bête ». Et lors de cette nouvelle visite, c’est bien ce que j’avais décidé de faire. Arrivé chez lui, je ne sais plus ce qui se passa, mais il accepta l’hospitalisation. Je ne me fis pas prier. J’acceptai toutes les conditions qu’il y mettait.

L’hospitalisation se passa bien, il alla jusqu’au bout et le bilan fut moins mauvais que ce qu’on pouvait attendre. Mais le plus étonnant, ce fut le retour chez lui. Il arrivait parfaitement à s’auto-surveiller et à se faire les injections lui-même. Il avait arrêté de boire. Le diabète était équilibré. Il était fier.

Chez lui, il hébergeait un homme seul qui avait été à la rue pendant des années. Je n’avais jamais vu cet homme autrement qu’ivre. Un jour j’arrive chez Monsieur A., je rencontre cet homme qui avait changé de tête à un point tel que je ne l’ai d’abord pas reconnu. Il me dit : « Docteur, ça fait un mois que je ne bois plus, c’est la première fois depuis vingt ans. » J’ai dit alors à Monsieur A. : « C’est vous qui l’avez soigné. »

La misère en appelle à la compétence professionnelle. Aussi, en raison de cette compétence, les familles les plus pauvres peuvent nous choisir ou non comme partenaires.

Madame B. a cinquante ans et a élevé cinq enfants. Elle vient me voir avec son mari parce qu’elle a changé de quartier et me dit : « Comme vous êtes le plus près... De toute façon les docteurs sont tous les mêmes, n’est-ce pas ? »

Madame B. a du diabète, depuis longtemps, et plutôt pas mal. Elle prend de temps en temps des médicaments et quand je lui parle de son régime, elle me regarde avec un air étonné. Je lui dis que je vais l’examiner puis, par la suite, si elle décide de me choisir comme médecin, je demanderai son dossier à son ancien médecin.

Je lui demande de se déshabiller. Puis je l’examine. « Ah ! ça, Docteur, on ne me l’avait jamais fait ! » dit-elle en se rhabillant. Quelque temps après j’appelle son ancien médecin pour avoir son dossier. « Elle n’en a pas, et de toute façon elle ne veut rien faire, c’est une alcoolique, elle ne veut pas se soigner », me répond-il.

Trois ans plus tard, je la revois pour sa consultation de contrôle. Elle a quitté le quartier et habite à l’autre bout de la ville. Les résultats des examens sont parfaits : « Madame B., de tous mes patients diabétiques vous êtes celle qui se soigne le mieux. » Elle répond : « Ah ! Docteur, vous vous souvenez de la première fois ? Vous m’avez examinée ! »

1 Cet article reprend des réflexions tirées du mémoire « Santé et exclusion : apports du stage de médecine générale » rédigé pour l’Ecole du collège

2 Le centre Baudelaire, créé en 1992 à l’hôpital Saint Antoine à Paris, permet aux personnes sans ressources, sans papiers, sans sécurité sociale, de

3 M. Ducloux, Rôle du médecin face à la précarité, rapport de la commission nationale permanente du conseil national de l’Ordre des médecins (juin

4 A. Leclerc, D. Fassin, H. Grandjean, M. Kaminski, T. Lang,  Les inégalités sociales de santé, éd. Inserm, La Découverte, 2000.

5 P. Ricœur, Soi-même comme un autre, éd. du Seuil, 1990.

6 Ces histoires montrent les obstacles actuels rencontrés par les professionnels de santé dans leur rencontre avec des populations défavorisées. Elles

1 Cet article reprend des réflexions tirées du mémoire « Santé et exclusion : apports du stage de médecine générale » rédigé pour l’Ecole du collège national des généralistes enseignants (sept. 2001).

2 Le centre Baudelaire, créé en 1992 à l’hôpital Saint Antoine à Paris, permet aux personnes sans ressources, sans papiers, sans sécurité sociale, de recevoir des soins médicaux mais aussi des aides sociales et juridiques.

3 M. Ducloux, Rôle du médecin face à la précarité, rapport de la commission nationale permanente du conseil national de l’Ordre des médecins (juin 1999).

4 A. Leclerc, D. Fassin, H. Grandjean, M. Kaminski, T. Lang,  Les inégalités sociales de santé, éd. Inserm, La Découverte, 2000.

5 P. Ricœur, Soi-même comme un autre, éd. du Seuil, 1990.

6 Ces histoires montrent les obstacles actuels rencontrés par les professionnels de santé dans leur rencontre avec des populations défavorisées. Elles illustrent les enjeux qu’avait déjà mis en évidence Joseph Wresinski.

Philippe Foucras

Philippe Foucras, médecin généraliste à Roubaix (France), est maître de stage et enseignant de médecine générale à la Faculté de médecine de Lille, engagé depuis plus de dix-sept ans dans la réflexion et le combat pour l'accès aux soins des populations en grande difficulté.

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